年　　月　　日

弟子屈町長　德永　哲雄　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印
　

弟子屈町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　　年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、弟子屈町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付規則第６条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

　１　設置場所の所在地番　　川上郡弟子屈町　　　　　　　　　　　　　　　　

２　交付申請額　　金　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　

３　建物所有者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　工事施工業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　工事施工見積書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

６　着工予定年月日　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　

７　完了予定年月日　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　

８　浄化槽設置届出の写し　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

９　設置場所の見取図