年　　月　　日

弟子屈町長　德永　哲雄　様

建物賃貸人（申請者）　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　印

　下記建物に浄化槽を設置することについて、建物所有者の同意を得ましたので、弟子屈町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付規則第６条第７号により、浄化槽設置承諾書を提出します。

記

浄化槽を設置する建物の所在地番　　川上郡弟子屈町　　　　　　　　　　　　　　　　　　

浄 化 槽 設 置 承 諾 書

　私は、私の所有する上記建物に賃貸人　　　　　　　　　　　　が浄化槽を設置することに承諾します。

年　　月　　日

建物所有者　　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印