年　　月　　日

弟子屈町長　德永　哲雄　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印
　

弟子屈町合併処理浄化槽設置整備事業補助金変更交付申請書

　　　年　　月　　日付け弟水設第　　号で補助金交付決定を受けた弟子屈町合併処理浄化槽設置整備事業補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので、承諾願います。

記

　１　補助金申請内容の変更

　２　補助事業の中止・廃止

（理　　由）