年　　月　　日

弟子屈町長　德永　哲雄　様

補助対象者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印
　

弟子屈町合併処理浄化槽設置整備事業完了届

　　　年　　月　　日付け弟水設第　　号で補助金交付決定を受けた弟子屈町合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

　１　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　円

　２　事業完了年月日　　　　年　　月　　日