年　　月　　日

弟子屈町長　德永　哲雄　様

補助対象者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印
　

弟子屈町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付請求書

　　請求金額　　　　金　　　　　　　　　　　　円

　　　年　　月　　日付け弟水設第　　号で確定のあった、弟子屈町合併処理浄化槽
　設置整備事業補助金を、上記のとおり請求します。

　
口座名義人	金融機関名	種類	店名	口座番号	
ﾌﾘｶﾞﾅ
		当座									
		普通									

※口座名義人は、補助対象者と同一であること。

※口座番号は右詰で記入してください。