年　　月　　日　　
　　　弟子屈町長　様
所　 在　 地　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　印　　
　　プロポーザル方式による提案書の募集について、技術資料及び必要書類を添えて、下記のとおり参加の希望を表明します。
　　なお、地方自治法施行令第167条の４第１項（同令第167条の11第１項において準用する場合も含む。）の規定に該当しない者であること及び本書並びに添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
　１　対象業務  川湯温泉街まちづくりマスタープラン推進支援業務
　２　弟子屈町での競争入札参加資格　　　あり・なし
　　　（ありの場合は、「弟子屈町競争入札参加資格審査申請時に提出した資料を、本プロポーザル方式による提案者の選定等に利用することに同意します。」を記入する。）
　３　その他
　　　（参加表明にあたり、特記事項があれば記入する。）
　〔連絡先〕　担当者所属・氏名・電話番号

年　　月　　日　　
　技術資料
　提出者名　　　　　　　　　　　　　　　　
　１　保有する技術職員の状況（専門分野別の技術職員の状況）
区分	類似業務に従事した実績のある
技術職員数	うち有資格技術者数	
専門技術者	名	名	
担当技術者	名	名	
その他			
合計	名	名	
　注：１人の職員が２以上の専門分野に従事する場合は、主たる専門分野のみに記載し、重複記入はしないこと。
　　　　なお、専門分野は、業務内容に応じて必要な分野を設定すること。
　２　同種又は類似の業務の実績
業務分類					
業務名					
発注機関					
契約金額					
履行期間					
業務の概要					
技術的特長					
　注１：業務分類に、同種又は類似業務として、実績を求める分野を適宜設定すること。
　　２：実績は、過去５年間程度の範囲を適宜指定すること。

　３　当該業務の実施体制
　　(１)　配置予定の技術者の資格、経歴、手持ち業務の状況
配置予定の管理技術者		氏名	年齢	
所属・役職名	
資格・部門等	取得年月日	
最近５年間の主な経歴
（年度）　（業務名）　（担当）　（発注者）	
現在手持ち業務
（履行期限）　（業務名）　（担当）　（発注者）	
　　(２)　再委託又は技術協力等の予定
再委託の予定	委託先
委託内容	
技術協力等の予定	協力先
協力を求める内容	
　４　その他の事項
　　（その他特記事項があれば記入）
　　（注：参加表明書（技術資料を含む。）の内容は、当該業務の提案者の選定に必要な内容とする。）