各種申請手続き早見表・様式ダウンロード
資格取得・喪失・異動などについて
転入された方
(注意)住所地特例の対象施設に転入された方は手続き不要です。
（1） 転入前に要介護（支援）認定されていない方
- 介護保険資格取得・異動・喪失届
- 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
介護保険資格取得・異動・喪失届 (Wordファイル: 146.2KB)
（2） 転入前に要介護（支援）認定されている方
- 介護保険資格取得・異動・喪失届
- 介護保険要介護認定・要支援認定要介護更新認定・要支援更新認定申請書
- 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
- 介護保険受給資格証明書
介護保険資格取得・異動・喪失届 (Wordファイル: 146.2KB)
介護保険要介護認定・要支援認定要介護更新認定・要支援更新認定申請書 (Wordファイル: 48.5KB)
転出された方
（1） 転出先が住所地特例の対象施設でない場合（一般住宅・マンション等の場合）
- 介護保険資格取得・異動・喪失届
- 還付振込口座届出書
- 転入された方の印鑑
- 振込口座名義人の印鑑（銀行に届出している印鑑以外で結構です。）
- 振込口座の通帳
- 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
(注意)要介護（支援）認定されている方は介護保険受給資格証明書を交付します。
介護保険資格取得・異動・喪失届 (Wordファイル: 146.2KB)
（2） 転出先が住所地特例の対象施設の場合（介護保険施設・特定施設など）
- 介護保険資格取得・異動・喪失届
- 介護保険住所地特例適用・変更・終了届
- 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
介護保険資格取得・異動・喪失届 (Wordファイル: 146.2KB)
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 123.8KB)
亡くなられた方
- 相続人代表者申立書
- 相続人の印鑑（銀行に届出している印鑑以外で結構です。）
- 相続人の通帳
介護保険被保険者証等を失くされた方
- 介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 96.2KB)
要介護（支援）認定と介護サービスについて
新規申請される方
- 介護保険要介護認定・要支援認定要介護更新認定・要支援更新認定申請書
- 本人の介護保険被保険者証（本人が65歳以上の場合のみ）
- 本人の医療保険被保険者証（本人が64歳以下の場合のみ）
- 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
介護保険要介護認定・要支援認定要介護更新認定・要支援更新認定申請書 (Wordファイル: 48.5KB)
更新申請される方
- 介護保険要介護認定・要支援認定要介護更新認定・要支援更新認定申請書
- 本人の介護保険被保険者証
- 本人の医療保険被保険者証（本人が64歳以下の場合のみ）
- 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
介護保険要介護認定・要支援認定要介護更新認定・要支援更新認定申請書 (Wordファイル: 48.5KB)
区分変更申請される方
- 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
- 本人の介護保険被保険者証
- 本人の医療保険被保険者証（本人が64歳以下の場合のみ）
- 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (Wordファイル: 44.5KB)
要介護（支援）認定の申請を取り下げる方
- 介護保険要介護認定等申請取下届
- 申請者の印鑑
- 本人の印鑑
- 本人の介護保険被保険者証
- 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
介護保険要介護認定等申請取下届 (Wordファイル: 74.3KB)
要介護（支援）認定を取り消す方
- 介護保険要介護認定等取消届
- 申請者の印鑑
- 本人の印鑑
- 本人の介護保険被保険者証
- 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
介護保険要介護認定等取消届(74KB) (Wordファイル: 74.4KB)
その他
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 33.6KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 32.5KB)
要介護認定・要支援認定資料交付申請書 (Wordファイル: 34.0KB)
（介護予防）住宅改修費・（介護予防）福祉用具購入費・貸与について
（介護予防）住宅改修
（1） 受領委任払いの場合
1. 事前申請
- 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（受領委任）
- 住宅改修承諾書（改修する住宅の所有者と被保険者が異なる場合のみ）
- 住宅改修が必要な理由書
- 見積書
- 改修前の状態が確認できる日付入りの写真
- その他改修予定の状態が確認できるもの（図面など）(注意)任意
介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（受領委任） (Wordファイル: 45.0KB)
住宅改修承諾書（改修する住宅の所有者と被保険者が異なる場合のみ） (Wordファイル: 30.0KB)
2. 改修完了後
- 改修後の状態が確認できる日付入りの写真
- 領収書の写し
- 内訳書
（2） 償還払いの場合
1. 事前申請
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
- 住宅改修承諾書（改修する住宅の所有者と被保険者が異なる場合のみ）
- 住宅改修が必要な理由書
- 見積書
- 改修前の状態が確認できる日付入りの写真
- その他改修予定の状態が確認できるもの（図面など）(注意)任意
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 48.5KB)
住宅改修承諾書（改修する住宅の所有者と被保険者が異なる場合のみ） (Wordファイル: 30.0KB)
2. 改修完了後
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費請求書
- 委任状
- 改修後の状態が確認できる日付入りの写真
- 領収書の写し
- 内訳書
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費請求書 (Wordファイル: 31.5KB)
委任状（被保険者以外の口座に振り込む場合のみ） (Wordファイル: 29.5KB)
（介護予防）福祉用具購入
（1） 受領委任払いの場合
- 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（受領委任）
- 領収書の写し
- パンフレットの写し（購入した福祉用具が分かるようにしてください）
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（受領委任） (Wordファイル: 45.5KB)
（2） 償還払いの場合
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費請求書
- 委任状（被保険者以外の口座に振り込む場合のみ）
- 領収書の写し
- パンフレットの写し（購入した福祉用具が分かるようにしてください）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 48.5KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費請求書 (Wordファイル: 32.0KB)
委任状（被保険者以外の口座に振り込む場合のみ） (Wordファイル: 29.5KB)
軽度者の福祉用具貸与
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付 (Excelファイル: 18.4KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付（記入例） (PDFファイル: 113.6KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る医学的所見について (Excelファイル: 18.3KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る医学的所見について（記入例） (PDFファイル: 107.9KB)
フローチャート（参考資料） (PDFファイル: 113.6KB)
特定入所者介護（予防）サービス費について
（1） 旧措置入所者でない場合
1. 配偶者（同居・別居問わない）がいる場合
- 介護保険負担限度額認定申請書
- 本人の介護保険被保険者証
- 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
- 配偶者のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
- 本人の通帳
（写しの場合は、1ページ目及び残高が記載されているページ） - 配偶者の通帳
（写しの場合は、1ページ目及び残高が記載されているページ）
介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 20.9KB)
2. 配偶者（同居・別居問わない）がいない場合
- 介護保険負担限度額認定申請書
- 本人の介護保険被保険者証
- 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
- 本人の通帳
（写しの場合は、1ページ目及び残高が記載されているページ）
介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 20.9KB)
（2） 旧措置入所者の場合
- 介護保険特定負担限度額認定申請書
- 本人の介護保険被保険者証
- 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
介護保険特定負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 18.7KB)
社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度について
（1） 生活保護費を受給している方
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）（生活保護受給者） (Wordファイル: 18.7KB)
（2） 生活保護費を受給していない方
1.）現在単独世帯で配偶者もいない方
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）
- 本人の介護保険被保険者証
- 本人のマイナンバーカード若しくはマイナンバー通知カード
- 本人の通帳
（写しの場合は、1ページ目及び残高が記載されているページ）
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度 (Wordファイル: 21.4KB)
2.）現在単独世帯ではない方 又は 現在単独世帯でも配偶者のいる方
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請同意書（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）
- 本人の介護保険被保険者証
- 本人のマイナンバーカード若しくはマイナンバー通知カード
- 本人以外の世帯員全員 及び 配偶者のマイナンバーカード若しくはマイナンバー通知カード
- 本人の通帳
（写しの場合は、1ページ目及び残高が記載されているページ） - 本人以外の世帯員全員 及び 配偶者の通帳
（写しの場合は、1ページ目及び残高が記載されているページ）
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度） (Wordファイル: 21.4KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請同意書（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）（本人以外の世帯員全員分 及び 配偶者） (Wordファイル: 17.5KB)
旧措置入所者の利用者負担割合の変更について
- 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請
- 本人の介護保険被保険者証
- 本人のマイナンバーカード若しくはマイナンバー通知カード
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請 (Wordファイル: 16.7KB)
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更新日：2022年08月01日