各種申請手続き早見表・様式ダウンロード

資格取得・喪失・異動などについて

転入された方

(注意)住所地特例の対象施設に転入された方は手続き不要です。

(1) 転入前に要介護(支援)認定されていない方

  • 介護保険資格取得・異動・喪失届
  • 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード

(2) 転入前に要介護(支援)認定されている方

  • 介護保険資格取得・異動・喪失届
  • 介護保険要介護認定・要支援認定要介護更新認定・要支援更新認定申請書
  • 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
  • 介護保険受給資格証明書

転出された方

(1) 転出先が住所地特例の対象施設でない場合(一般住宅・マンション等の場合)

  • 介護保険資格取得・異動・喪失届
  • 還付振込口座届出書
  • 転入された方の印鑑
  • 振込口座名義人の印鑑(銀行に届出している印鑑以外で結構です。)
  • 振込口座の通帳
  • 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード

(注意)要介護(支援)認定されている方は介護保険受給資格証明書を交付します。

(2) 転出先が住所地特例の対象施設の場合(介護保険施設・特定施設など)

  • 介護保険資格取得・異動・喪失届
  • 介護保険住所地特例適用・変更・終了届
  • 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード

亡くなられた方

  • 相続人代表者申立書
  • 相続人の印鑑(銀行に届出している印鑑以外で結構です。)
  • 相続人の通帳

介護保険被保険者証等を失くされた方

  • 介護保険被保険者証等再交付申請書

要介護(支援)認定と介護サービスについて

新規申請される方

  • 介護保険要介護認定・要支援認定要介護更新認定・要支援更新認定申請書
  • 本人の介護保険被保険者証(本人が65歳以上の場合のみ)
  • 本人の医療保険被保険者証(本人が64歳以下の場合のみ)
  • 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード

更新申請される方

  • 介護保険要介護認定・要支援認定要介護更新認定・要支援更新認定申請書
  • 本人の介護保険被保険者証
  • 本人の医療保険被保険者証(本人が64歳以下の場合のみ)
  • 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード

区分変更申請される方

  • 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
  • 本人の介護保険被保険者証
  • 本人の医療保険被保険者証(本人が64歳以下の場合のみ)
  • 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード

要介護(支援)認定の申請を取り下げる方

  • 介護保険要介護認定等申請取下届
  • 申請者の印鑑
  • 本人の印鑑
  • 本人の介護保険被保険者証
  • 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード

要介護(支援)認定を取り消す方

  • 介護保険要介護認定等取消届
  • 申請者の印鑑
  • 本人の印鑑
  • 本人の介護保険被保険者証
  • 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード

その他

(介護予防)住宅改修費・(介護予防)福祉用具購入費・貸与について

(介護予防)住宅改修

(1) 受領委任払いの場合

1. 事前申請
  • 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(受領委任)
  • 住宅改修承諾書(改修する住宅の所有者と被保険者が異なる場合のみ)
  • 住宅改修が必要な理由書
  • 見積書
  • 改修前の状態が確認できる日付入りの写真
  • その他改修予定の状態が確認できるもの(図面など)(注意)任意
2. 改修完了後
  • 改修後の状態が確認できる日付入りの写真
  • 領収書の写し
  • 内訳書

(2) 償還払いの場合

1. 事前申請
  • 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
  • 住宅改修承諾書(改修する住宅の所有者と被保険者が異なる場合のみ)
  • 住宅改修が必要な理由書
  • 見積書
  • 改修前の状態が確認できる日付入りの写真
  • その他改修予定の状態が確認できるもの(図面など)(注意)任意
2. 改修完了後
  • 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費請求書
  • 委任状
  • 改修後の状態が確認できる日付入りの写真
  • 領収書の写し
  • 内訳書

(介護予防)福祉用具購入

(1) 受領委任払いの場合

  • 介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(受領委任)
  • 領収書の写し
  • パンフレットの写し(購入した福祉用具が分かるようにしてください)

(2) 償還払いの場合

  • 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
  • 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費請求書
  • 委任状(被保険者以外の口座に振り込む場合のみ)
  • 領収書の写し
  • パンフレットの写し(購入した福祉用具が分かるようにしてください)  

軽度者の福祉用具貸与

特定入所者介護(予防)サービス費について

(1) 旧措置入所者でない場合

1. 配偶者(同居・別居問わない)がいる場合

  • 介護保険負担限度額認定申請書
  • 本人の介護保険被保険者証
  • 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
  • 配偶者のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
  • 本人の通帳
    (写しの場合は、1ページ目及び残高が記載されているページ)
  • 配偶者の通帳
    (写しの場合は、1ページ目及び残高が記載されているページ)

2. 配偶者(同居・別居問わない)がいない場合

  • 介護保険負担限度額認定申請書
  • 本人の介護保険被保険者証
  • 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード
  • 本人の通帳
    (写しの場合は、1ページ目及び残高が記載されているページ)

(2) 旧措置入所者の場合

  • 介護保険特定負担限度額認定申請書
  • 本人の介護保険被保険者証
  • 本人のマイナンバーカードもしくはマイナンバー通知カード

社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度について

(1) 生活保護費を受給している方

(2) 生活保護費を受給していない方

1.)現在単独世帯で配偶者もいない方

  • 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)
  • 本人の介護保険被保険者証
  • 本人のマイナンバーカード若しくはマイナンバー通知カード
  • 本人の通帳
    (写しの場合は、1ページ目及び残高が記載されているページ)

2.)現在単独世帯ではない方 又は 現在単独世帯でも配偶者のいる方

  • 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)
  • 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請同意書(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)
  • 本人の介護保険被保険者証
  • 本人のマイナンバーカード若しくはマイナンバー通知カード
  • 本人以外の世帯員全員 及び 配偶者のマイナンバーカード若しくはマイナンバー通知カード
  • 本人の通帳
    (写しの場合は、1ページ目及び残高が記載されているページ)
  • 本人以外の世帯員全員 及び 配偶者の通帳
    (写しの場合は、1ページ目及び残高が記載されているページ)

旧措置入所者の利用者負担割合の変更について

  • 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請
  • 本人の介護保険被保険者証
  • 本人のマイナンバーカード若しくはマイナンバー通知カード
この記事に関するお問い合わせ先
福祉課 介護保険係

〒088-3292
北海道川上郡弟子屈町中央2丁目3番1号
電話番号:015-482-2921 ファクス:015-482-2696
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更新日:2022年04月01日